11ª Aula Prática - Caso clínico (Artrite Reumatóide)

4 Dezembro 2018, 17:00 • Maria de Fátima Pinela da Silva Mousinho de Palhares Falcão

Foi analisada e discutida a situação clínica de JSS, 35 anos, sexo feminino, casada, mãe de 2 filhos saudáveis, natural de Coimbra e residente nos arredores de Lisboa onde mora numa vivenda. Trabalha a partir de casa ( web designer). Desde há 3/4 meses dor nos dedos das mãos e pulsos, que desvalorizou. No entanto, desde há cerca de dois meses refere também rigidez matinal que a impede de fazer jardinagem, o seu hobby favorito, pelo que recorre ao seu médico de família.. Dificuldade em executar movimentos finos. Antecedentes de asma. Sem alergias medicamentosas conhecidas. Nega hábitos toxicofílicos Medicação habitual: salbutamol inalador em SOS.À observação:

Tumefacção  e dor de ambos os pulsos e algumas articulações dos dedos, mas sem deformação. Sem nódulos ou vasculite.

Prescreve-se  paracetamol 500mg 3x/dia e omeprazol 20mg/dia e marcam-se análises, ecografia dos punhos e consulta para daí a 1 mês.

Foi analisada a terapêutica proposta. Ecografia posterior revelou sinovite franca dos 2 punhos e tenossinovite dos extensores. Desde que iniciou o paracetamol, a doente notou alguma melhoria na dor das mãos, mas sem qualquer efeito a nível da tumefacção.À observação ambos os pulsos, bem como a articulação interfalangeal proximal de D4 da mão esquerda, estavam tumefactos e dolorosos, mas não deformados. Laboratorialmente, a doente tem alteração dos valores de VS (23mm/h), leucograma normal, contagem de plaquetas normal, FR positivo em baixo título, Ac. Anti-CCP negativo. É-lhe feito o diagnóstico de Artrite Reumatóide. Função renal e hepática normais. Foram utilizados os critérios de classificação da EULAR/AR e calculado o score desta doente. É-lhe prescrito metotrexato sol inj ser pré-cheia (Metex® 50 mg/ml solução injectável) em dose de 7,5mg/semana + ác. fólico 5mg/semana + prednisolona 5mg/dia + naproxeno 500mg 2x/dia SOS, e marcada consulta para daí a dois meses. Deverá fazer análises uns dias antes. Explica-se à doente que deverá aumentar a dose de metotrexato em 2,5mg por semana até à dose de 15mg que deverá manter até à data da consulta. Esta prescrição foi validada, identificado o motivo da prescrição de ácido fólico e quais os parâmetros laboratoriais a monitorizar.Doente muito queixosa com agravamento das queixas articulares.  Ainda só aumentou 2,5mg em relação à dose de MTX inicial, mas recusa-se a continuar este fármaco que lhe provoca náuseas “tão fortes que não consegue sair da cama de manhã”. Foi discutido como actuar face à RAM reportada pela doente. Pára MTX e ác. fólico e inicia hidroxicloroquina 400mg/dia e sulfassalazina 2g/dia.  Mantém prednisolona e naproxeno (SOS). Nova consulta daí a 2 meses. Análises. Posteriormente doente muito queixosa. Novamente com muitas queixas articulares (desde há 2/3 semanas) maioritariamente nas mãos, mas que afectam também os pés e joelhos. Sente-se extremamente cansada. Faz análises de urgência que detectam anti-CCP positivo. Parâmetros de fase aguda (PCR e VS) aumentados. Anemia (Hb 11,1g/dL), faz Rx às mãos que revelam ligeira erosão óssea a nível da cabeça do metacarpo. Preencheu o inquérito HAQ que revelou aumento>0,22 quando comparado com o que tinha preenchido a 13.01. Nº de articulações tumefactas – 6Nº de articulações dolorosas – 5. Avaliação global da doente – 75mm. PCR – 4,3mg/L. Iinicia terapêutica biológica com tocilizumab. Foi identificada a informação a transmitir ao doente e que documentos são necessários na 1ª dispensa.